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福祉用具 > リハビリテーション > パーキンソン病のリハビリ


      パーキンソン病のリハビリについて




 ここでは、パーキンソン病またはパーキンソン症候群におけるリハビリについて紹介します。



 (1).リハビリが対象となる症状

 L-dopa感受性が高いとされる固縮・静止振戦は基本的に薬物療法で対応します。

 一方、L-dopa感受性が低く、発症期間に比例して症状が増悪するとされる無動・姿勢反射障害は薬物療法に加え、長期間にわたる理学療法介入が必要とされます。



 (2).評価

パーキンソン病(PD)の障害度評価では、PDの症候を、

@精神機能・行動・気分、
AADL、
B運動機能検査、
C治療

の合併症4領域に分類し点数化したFahnらによるUPDRS(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)がしばしば用いられます。
加えて理学療法評価を実施します。






※評価時の注意

パーキンソン病では心身機能が薬物の影響により変化し、病期によっては症状の日内変動、日差変動が著明になるので、評価にあたっては薬物療法開始からの時期を把握した上で、できる限り評価時間を一定にし、評価の時刻を記載すると同時にすべての項目についてon時とoff時の評価を行い双方を記載することにより、パーキンソン病患者の機能・能力の振れ幅を評価しておくことが重要です。

日内変動、日差変動を評価するためには、UPDRSによる評価項目のランク付けを利用し、必要な項目を選択して、1時間おきに評価します。
これを一週間程度継続して症状の変化を把握します。
在宅ケースの場合は、簡易なチェック表を作成し、患者自らチェックするよう指導します。





1.各Stageにおける理学療法

パーキンソン病に対して理学療法を行う際には、障害の程度に合わせて理学療法手段の選択を行なうことが重要です。
Hoen&Yahrの分類(ヤールの分類)をパーキンソン病の病期としてとらえ、各Stageにおける理学療法の内容を示します。



@StageT〜U

職業を有する者は可能な範囲で職業を継続したほうがよいです。
日常生活も規則正しく行うことが可能で、できるだけ活動的に維持するようにします。
家庭にいるものは簡単なスポーツ、布団のあげおろし、買い物、草むしり、庭木の手入れなど適当なホームプログラムを作り実行します。

パーキンソン病では訓練室以外の室内や戸外での歩行や運動もすすめられる。
高齢障害者では50〜60VO2maxを一応の目安として、自覚的にややきついと感じる運動より少し軽い運動である。
まずは1日最低30〜45分の軽く息切れする程度の散歩がすすめられる。
翌日に疲れがかなり残る運動、めまい、ふらつきの出現、前胸部の疼痛、著明な呼吸困難などは運動の限界の目安となる。

運動訓練はあそびなどを取り入れて、楽しみながらできるものはモチベーションを高める。
患者および家族によるグループ訓練、家庭でのパーキンソン体操なども行われる。



AStageV〜W

 ステージVでは可動域制限、姿勢反射異常、筋力低下、歩行障害、拘束性肺機能障害、摂食・嚥下障害、基本動作・ADL能力の低下などがみられるようになる。
日常生活では転倒の危険が高くなり、福祉用具の導入、住環境設備が必要になる。
また、ステージWではADLに介助が必要になり、介護者に対する介護技術指導や心理的サポートが必要となる。

ステージT・Uで述べたことで可能なことは行う。
日常生活では、日課を定め、リズムある規則正しい生活をするようにしむける。
家庭内で小さいことでもいいから役割分担与え満足感や自信を与える。
日常生活動作についてはできるだけ介助をさけ、自立を保たせる。

 運動療法は、随意的可動域が狭くならないように積極的に四肢の関節可動域訓練、体幹の伸展、回旋運動、深呼吸運動、バランス訓練、歩行訓練を行う。
廃用性に筋力低下を認めれば積極的な運動療法を進める。
書字や発声練習も必要な場合がある。
訓練の形態は、日課を決めた家庭での訓練が基本である。
ときにグループ練習、通常の訓練室での個人訓練がなされ、ホームプログラムが指導される。
歩行障害は多彩である。

 自律神経障害に伴う排尿障害、尿路感染症には、早期の評価と対処が行われる。
長期前屈姿勢により引き起こされる腰痛や膝関節痛に対しては、腰痛体操や大腿四頭筋のsetting exerciseがすすめられ、坂道歩行を避けると慢性疼痛が著減することがある。
本症の回復が著明でないことに伴ううつ症状、筋緊張性頭痛には運動療法とともに生きがいの獲得など心理的に配慮した指導を併用する。
杖の使用や車を押して歩行することも転倒防止やmobilizationによい。



BStageX

 日常生活ではまったく介助を要し、車椅子に座りきりあるいはベッドに寝たきりになる。
しかし車椅子で外出の機会を与え、わずかな残存能力を使用させるようにすると全介助での完全な寝たきりを防止できることがある。
褥瘡、尿路感染、呼吸器感染には速やかに対処する。
他動的関節可動域訓練を要することも多い。




 以上主としてパーキンソン病について述べましたが、「多発性梗塞」、「薬物性パーキンソニズム」、「正常圧水頭症」、「脳腫瘍」、「外傷後パーキンソニズム」、「進行性核上性麻痺」、「黒質線条体変性症」、「凡発性Lewy小体病」などに起こるパーキンソニズムでもこれに準じてリハビリテーションプログラムは行われます。




※訓練時の注意


・骨折・・・骨折は体を動かさないことによる骨や筋の廃用性症候群によって起こりやすい。
しかし一次障害の姿勢反射障害に伴う転倒によるもの、症状の変動時に伴う転倒によるものもあります。
Hoen&Yahr重症度分類ではStageVまたはWに多いとなっています。


・転倒・・・転倒による腰椎圧迫骨折や大腿骨頸部骨折、頭部外傷の合併症予防は重要であり、これに対し家屋環境の調整が重要となります。


・ 起立性低血圧・・・臥位から急に座位・立位にすると眩暈などを訴えることから気づくことが多くなっています。
起座・起立の際には時間をかけて行い、重症例にはリクライニング車椅子による座位保持練習や腹帯装着などを試みます。


・ 易疲労性・・・Landinによると運動負荷に対する筋肉代謝と生理学的反応を検討し、運動効率の低下と筋肉内のATPの低下を報告しています。
パーキンソン病では全身性のミトコンドリア異常が示唆されており、同じ運動に対して正常人の2倍の運動量を必要とするとの報告もあり、耐久力を十分考慮し疲労やオーバーワークにならないようにする必要があります。
また、L-dopa療法は筋肉の生理学的変化をもたらし仕事量を減少させるとも言われているため、負荷の高い運動を行う場合は、主治医、病棟と連携をとりながらL-dopa効果時に理学療法を実施します。




● 歩行障害

「PM/SMモデル説」

 PM/SM仮説が提唱されています。
ここでいうPMとは「前頭前野(premoter area)」の意で、SMとは「補足運動野(supplementary motorarea)」のことを指しています。
PM系は外界の情報を手がかりとして外界の状況に適合した外発性運動を遂行する際の制御系として働き、SM系は脳内に既に蓄積している記憶情報を手がかりにして、外界の情報によらない自己ペースの内発的運動を行う際の制御系として働きます。

 パーキンソン病ではSM系の機能不全が原因であるため、機能不全がないPM系に対して適切なアプローチ(外的刺激)を行います。

歩行の特徴:
前傾姿勢で骨盤回旋がなく歩幅が短いというものであります。
また、足底を床に擦るような小刻み歩行で、生理的な連合運動である上肢の振りが消失します。
第一歩の振り出しが困難で下肢の屈筋と伸筋が同時に同時に収縮して両足が床にはりついたようになり、すくみ足が起こります。




・歩行に向けた準備として、前屈姿勢の改善や立位での重心移動範囲を確保する練習を行います。

@座位で組んだ両手を前上方にリーチしてもらいます。
このとき、脊柱は伸展、骨盤帯は前傾方向の運動を促すように、場合によっては介助を行います(図 2 )。
そのままの運動方向に誘導すれば立ち上がりの練習ともなりますが、このときには大腿四頭筋や下腿三頭筋が遠心性収縮となるように設定します。




A立位でも同様に両手を組み、肘を伸展させて両上肢帯を固定したまま体幹の伸展運動を行ってもらいます。伸展運動の際に前方に踏み出した片側の足に体重移動を行うようにすれば、左右の重心移動の練習にもなります。






B足を揃えた立位姿勢から体幹の回旋運動を行ってもらいます。





C左右あるいは上下肢の交互運動の反復に障害が大きいときには、例えば背臥位で左右の下肢を交互に挙上させる運動を練習します。
挙上した一側の下肢と他方を同時に入れ替えるようにすると、歩行の準備となります。
効果が認められれば、さらに挙上した下肢の膝を反対側の手で叩くなど、上肢も含めた非対称的な運動を練習します。
    
 

・ステージT〜Uの軽い時期では散歩などの全身調整的なものを日課の中に取り入れるよう指導します。歩行時に、後ろから不用意に声をかけると転倒につながる危険性があるので、注意が必要です。

・小刻み歩行、手の振りの欠如、突進現象への対処方法はメトロノームや手拍子に合わせるなどの聴覚刺激を利用した歩行練習、床面の目印などの視覚刺激を利用した歩行練習を実施します。

・すくみ足への対処方法としては、次の図のようなものがあり、本人に合ったものを指導します。




その他、後方への振り出し(左右どちらかの足を一旦後ろに引き、その後、引いた足を前方に踏み出す。)、靴底のheelを高く(補高)し前方荷重を促すなどがあります。
臨床では、歩行を開始するための目印に介助者の足部を差し出してはじめの1歩をまたいでもらったり、姿勢を整えてリズムを取りながら左右に数回重心移動を繰り返した後にふりだしたり、あるいは一度後方に重心を戻してから1歩を踏み出すなどの方法が用いられています。


●応用歩行練習

方向転換は、その場で回るのではなく、前方に歩きながら向きを変えるよう指導する。立ち上がり動作と組み合わせたスラローム歩行や、狭いところを通り抜ける練習などを取り入れます。




 階段昇降は※kinesia paradoxale (逆説動作)のため平地歩行よりも容易であることが多くなっています。
しかし転倒などにつながる可能性が高いので、手すりの設置や段鼻の処理など環境設定には十分な配慮が必要です。

 坂道の急な下り坂では加速歩行となり、止まることができず転倒や壁などへの激突の危険性があります。
大きく弧を描くように下る、手を後ろに組むなどの指導をします。

 また、横断歩道や狭いところを通るときなどすくみ足が出やすいので指導が必要です。


※ kinesia paradoxale現象:

難易度が高い階段昇降課題は容易に可能であるにも関わらず、難易度が低い平地歩行課題が困難であるというもの。




●車椅子駆動

パーキンソン病において車椅子駆動は、非常に苦手な動作のひとつである。歩行同様、上肢の動きは小刻みで、加えて前傾姿勢によりキャスターにかかるウエイトの比重が大きく、駆動効率が悪いためほとんど前に進みません。

車椅子のタイプ、車軸の位置やフットレストの角度、キャスターの種類など駆動効率を上げる配慮が必要です。

 また、YahrVぐらいから側彎が出てくる症例もあり、適切なシーティングによる座位姿勢の確保が重要です。




● 姿勢異常

姿勢異常の特徴:

頸部の伸展、円背、体幹の前屈、骨盤の後傾、股関節・膝関節の屈曲、足関節の底屈、足指の屈曲です。
全体的には抗重力筋である伸展筋の機能が相対的に弱まり、重力に抗しきれず屈曲姿勢をとるものと考えられます。
また、固縮・無動の程度や筋力に左右差があると、体幹や頸部の左右の緊張力のバランスが崩れて側屈や側湾をもたらします。





@関節可動域の維持・改善

 パーキンソン病体操による自動的な関節可動域維持や姿勢矯正、筋の伸張に加え、他動的な運動さらに温熱療法なども併用します。

 日常生活において、臥位、座位での姿勢保持に留意します。
症状が進行して体幹や頸部の保持が困難な症例では、車椅子や椅子の背もたれの角度や高さを調節し、体幹前屈や頸部伸展を避ける工夫をします。
臥位でも頸部伸展や屈曲姿勢の継続を避けるために、枕の高さ、臥位のポジショニングを調整します。


A筋力維持・改善

 立位・座位姿勢や歩行の安定性確保のために体幹筋、股・膝伸筋群を中心に全体の筋力を向上させます。
筋力の増強を姿勢や動作遂行能力の改善に結びつけるには、目的とする姿勢や動作課題、または姿勢や動作に関連性のある運動を通して筋力増強運動を実施します。


B姿勢強制運動

 パーキンソン病では中枢性に姿勢調節が障害されるが、固縮や無動、拘縮による運動の減少や関節の固定化のため、姿勢に必要な体性感覚入力が低下し、姿勢調節が困難になる可能性も考えられます。
視覚や聴覚、皮膚刺激といった刺激入力によって運動が誘発されやすいといった特徴もあり、パーキンソン病患者の姿勢改善には感覚入力を考慮したアプローチが効果的と考えられています。


Cバランス能力改善運動

 パーキンソン病では一定の支持基底面での姿勢保持能力は比較的よいが、能動的な重心移動や外乱刺激に対する応答は障害されやすいとなっています。

 バランス運動としては
@座位、四つ這い位、膝立ち位、立位でアライメントを整えながら重心を移動する、
A支持基底面と重心線との関係に留意して姿勢や動作のタイミングを調整し、「寝返り、起き上がり、立ち上がり、四つ這い⇔横座り」のどの姿勢変換動作を行う、
BPTが患者の肩や手を介して誘導し、前後左右の方向転換や速度の緩急を強調した歩行練習を行う。StageT・Uのバランス障害の認められないはやい時期から積極的に反復練習を行う。

 日常生活においては特に後方バランス障害が、ドアの開閉、方向転換、物の出し入れ、浴槽への出入りに影響を与えるので、生活場面での動作指導、病室在宅での環境整備が重要です。




D基本動作の練習

StageT・Uまではすべての動作が自立していますが、StageVになると背臥位から腹臥位までの寝返り、背臥位からの立ち上がりの自立度が低下し始め、StageWでは概ね半分程度の自立度となり、StageXではほとんどの動作が自立しません。






1)寝返り・起き上がり

 パーキンソン病の寝返り・起き上がりは、膝屈曲位で重力を利用して側臥位となり、そのあと腹臥位となって股関節を一側ずつ屈曲し起き上がってくるパターンや、両下肢の反動を利用して起き上がるパターンをよく観察します。
そのため基本動作の練習では対角回旋性の動きを引き出すような動作パターンを指導することが多いです。
しかし運動記憶の把持障害のため、訓練場面では実施できても、生活場面では行えない場合が多いです。
StageV〜Wの移行期以下の場合、回旋動作が伴わなくとも、より安定した安全な方法を指導するほうが望ましいです。
 また、リハビリ室のマット上での起き上がりが自立しても、病棟や在宅では掛け布団がはげずベットから起き上がれないケースが多いです。
布団の素材、折り方を踏まえて掛け布団をはぐ方法を指導します。


2)椅子からの立ち上がり

 パーキンソン病は前屈姿勢をとるため重心が前方にあると思われがちですが、顎が前方に突出した特有の亀の首様姿勢(体幹前屈頸部伸展)により、むしろ後方にあるとされます。
顎を十分引いてからの重心の前方移動と立ち上がり、立位時の基底面の確保がポイントとなります。





● 摂食・嚥下障害

パーキンソン病の合併頻度は50%以上と報告されており、死因は誤嚥性肺炎、窒息、栄養障害など摂食・嚥下障害に起因するものが多いです。

 口腔期においては下の可動性の悪さと、すくみ足を思わせる舌のすくみ様運動により食塊の形成不全や咽頭への送り込みの遅延がみられ、口腔内に食物が長時間入っている状態が認められます。
また、パーキンソン病特有の顎を突き出した姿勢から舌根部と咽頭後壁の距離が大きくなり、咽頭蠕動が困難になります。

 適切な座位姿勢の保持、福祉用具の選定、舌・顎関節・頸部の可動域訓練や嚥下体操の実施など間接的嚥下訓練を実施します。
直接的嚥下訓練は、videofluorographyをもとに、OT、ST、看護師、栄養士などの連携の下、段階を追って実施します。




【 社会資源 】

1.介護保険制度

 通常サービスの提供は65歳以上を対象としていますが、パーキンソン病では40歳以上64歳以下の第2号被保険者に適用されるため、40歳以上なら対象となります。パーキンソン病では、以下に述べる特定疾患の認定を受けている場合には、訪問看護などは医療保険から支払われます。

 パーキンソン病患者の介護は配偶者が受け持っていることが多く、夜間のトイレ介助なども含めて24時間の介護を強いられることも多いです。
介護者の負担が増えれば、介護者が大変なだけでなく、患者本人の精神的負担にもなります。
ホームヘルプサービスや通所介護、ショートステイなどを上手に用いて、介助者の負担を軽減することも重要です。
YahrWレベルでは、自宅での運動や歩行訓練などが重要であることを認識していても家族が相手では甘えがでますが、ヘルパーが決まった時間に対応してくれることで、モチベーションが高まることもあります。
 さらに自宅の改修や、ベッド、歩行器、車椅子のリースなどもあり、患者の生活をさまざまな観点から検討し、適切なサービスを受けられるようにすることが重要です。
このような場合、障害や体の大きさなどに適正な補助具を勧めることはリハビリテーションスタッフの重要な任務となっています。


2.特定疾患医療給付事業

 パーキンソン病は厚生労働省特定疾患医療給付事業の特定疾患に指定されており、18歳以上でYahrV以上、生活機能レベルU度以上であれば申請できます。
認定により指定医療機関の窓口での医療費が所得に応じて減免されるほか、訪問看護、院外処方による調剤薬局での薬剤費の自己負担が免除されます。

 このほか、市町村によりサービスの内容は異なるが、難病患者居宅生活支援事業として、入浴介助などのホームヘルプサービス、吸引器や歩行支援用具、意思伝達装置など日常生活用具給付事業などや、在宅難病患者訪問診療事業、難病医療相談会、在宅難病官舎緊急一時入院事業などさまざまなサービスがおこなわれています。

3.身体障害者福祉法に基づく支援(支援費制度)

 身体障害者については障害の程度により1〜6級の等級を認定した身体障害者手帳が交付されます。
手帳の等級により、装具・車椅子・座位保持装置・歩行器・頭部保護帽などの補装具の交付・修理、特殊寝台・特殊マット・吸引機・移動用リフトなど日常生活用具の給付、医療費の助成、運賃の割引・無料乗車券の交付・駐車禁止の対象外などの移動支援、税金の免税などのさまざまなサービスを受けることができます。


4.患者互助システム(パーキンソン病友の会)

 厚生労働省難病特別対策推進事業に、

@難病相談・支援センター事業、
A重症難病患者入院施設確保事業、
B難病患者地域支援対策推進事業、
C神経難病患者在宅医療支援事業

などがあり、それぞれ都道府県が実施主体となり、都道府県で独自のサービスを行っています。
このうち、難病相談・支援センター事業の一環として、患者会などの交流促進、就労支援なども行われています。

 患者や介護者が互いの悩みを話し合い、疾患や治療、サービスなどについての情報を共有することでQOLの向上が期待できます。
患者会として「全国パーキンソン病友の会」があり、1977年から活動を開始し、友の会回報も100号を越え、最新医療情報、闘病記、療養生活向上のための情報などが盛り込まれています。
情報交換や生活の場を広げる一助としてこのような会を利用するのもよいと思われます。









 
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