このページでは脳卒中（脳梗塞・脳出血）のリハビリについて解説しています。
Ⅰ．体位変換
いわゆる「寝たきり」で自分で寝返りすることも困難な患者さんに対しては「体位変換」が必要となってきます。
■目的 褥瘡（床ずれ）、沈下性肺炎（肺に唾液などがたまって起こる肺炎）、拘縮（関節が硬くなること）の予防。
■方法 ・2時間ごとに行う。
背臥位：側臥位：腹臥位＝3：2：1 ・体位変換時に胸郭のタッピングを行う。胸郭圧迫は脳圧を上昇させるため行わない。
２．ポジショニング（良肢位保持）
■目的 拘縮・変形の予防。筋緊張の影響を少なくする。異常な姿勢反射の抑制。
★股関節外旋位、内反足尖位、肘関節屈曲位、前腕回内位、手関節掌屈、手指屈曲などの関節拘縮を生じやすい。
■理論的背景
①脳損傷患者では、緊張性頸反射・静的迷路反射の影響を受けて、筋緊張の異常不均衡を生じる。その状態が長く続くと、関節拘縮や疼痛の原因となるとともに、歩行などにおける異常な運動パターンを増幅する。
②背臥位は緊張性頸反射や静的迷路反射の影響を最も強く受けやすいので、筋緊張の異常に注意を要する。
③頸部の前屈は対称性緊張性頸反射や静的迷路反射の影響によって、肩甲骨を後退させ、上肢屈筋群と下肢伸筋群の緊張を強める。
④頸部の非麻痺側への回旋は、非対称性緊張性頸反射の影響によって、麻痺側上下肢の屈筋群の緊張を増大させる。
図 脳損傷者が影響を受けやすい姿勢反射
■方法
①背臥位
図 背臥位でのポジショニング
②半背臥位（半側臥位）
＜麻痺側が上の場合＞
図 半背臥位でのポジショニング
●麻痺側を上にして、背中にクッションを1～2個入れ少し起こす。
●麻痺側下肢もクッションの上に乗せる。
●上肢は少し後方に置き、大幹と同じ高さまでクッションで支える（肩は十分に前方に出す）。
＜麻痺側が下の場合＞
図 半背臥位でのポジショニング
③側臥位
図 側臥位でのポジショニング
●胸の前にクッションを置き、抱え込むようにする。
●両下肢の間にもクッションを入れ、互いの足が接触しないようにする。
④半腹臥位（非麻痺側が下）
図 半腹臥位でのポジショニング
●体半分がクッションに乗りかかるようにする。
●非麻痺側上肢は側臥位と同様である。
⑤腹臥位
図 腹臥位でのポジショニング
●腹の下に薄いクッションを入れる。
●足は尖足予防のためにベッドから出す。
●この肢位を早期から行うのは危険である。心肺機能が安定し、頭部を自由に動かせるようになれば徐々に取り入れられる。
■リスク管理
・褥瘡の生じやすい部分に対する除圧。
・不穏などで体動の激しい場合、クッションや枕などを多用し、ベッドの柵などに手足をぶつけて外傷を起こさせないような配慮が必要。
★脳梗塞患者では投薬により、出血傾向である場合が多い。
・点滴の自己抜去予防などを目的に抑制帯が用いられている場合、体動に伴って不良肢位にならないように特に注意する。
手足を拘束された状態での牽引を伴う不良肢位は、関節の軟部組織を傷める原因となる。
３．関節可動域訓練
■目的 拘縮予防。
■方法
・発症早期から開始する（一般に脳出血では発症後数日以内、脳梗塞では発症直後から）。
・筋緊張の状況を考慮に入れながら、拘縮を引き起こしやすい方向を予測しながら行う。
・ゆっくりと、原則として全可動域で動かす。
・各関節5～10回で予防可能である。
・関節運動学を踏まえ、関節周囲の軟部組織を損傷しないようにする。
・筋緊張が高い場合には、終末域で伸張を加える。
●肩関節 肩は特に愛護的に行う。弛緩性麻痺の場合には最終域での過伸張は行わないほうがよい。
日々の訓練では最終可動域の確認を行い、反復運動としては全可動域の1/2～2/3の範囲にとどめる。
亜脱臼がある場合は、骨頭の位置を正常部位へ戻してから行う。
痛みを起こしてして行わない。→肩手症候群
＜肩手症候群＞
■リスク管理
・患者が抵抗性に筋緊張を上げてくる場合や痛みが生じる場合などには、血圧も大きく変動することがあり、バイタルサインの測定は必須である。
・頭蓋内圧の亢進している場合には、30°程度のギャッジアップが行われていることが多い。
Brimioulleらは、神経外科集中治療室の頭蓋内圧亢進患者に対する理学療法手技について検討し、持続的に頭蓋内圧測定を行った結果から、0°ポジションを避けるべきであること、慎重な他動運動は頭蓋内圧を亢進させないことを報告している。
この際、患者の努力や痛みによるいきみ、バルサルバ現象により頭蓋内圧を上昇させることのないよう警告している。
・点滴、中心静脈栄養などが挿入されている場合、慎重に実施する。
●末梢静脈への点滴
上肢：手背皮静脈、尺側皮静脈、橈側皮静脈
下肢：大伏在静脈、足背皮静脈
手背部に置かれている場合の手関節の運動、前腕部に置かれている場合の前腕や肘関節の運動、足背部に置かれている場合の足関節の運動は、過度になり過ぎないよう気をつける。
同時に他部位の運動の際にも、点滴刺入部の保持の方法にも工夫が必要である。
●中心静脈栄養 鎖骨下静脈、大腿静脈で行われることが多いが、その際の運動は、点滴刺入固定部を確認しつつ行う。
鎖骨下静脈へ刺入されている場合、肩関節の運動は屈曲・外転90°～120°程度、大腿静脈など鼠径部へ刺入されている場合の股関節の運動は屈曲90°前後までとするほうが安全である。
４．座位訓練
■目的 視覚を介して体性感覚を取り戻すためのフィードバック。起立性低血圧の予防。 抗重力伸展活動の促通。
■方法
・バイタルサインの測定を行いながらベッドのギャッジアップより開始する。
自覚症状にも注意する必要がある。
・表に挙げているように、離床のタイミングを個別に検討すべき病型・病巣・病態があることを理解しておくべきである。
・医師の指示のもと、起立性低血圧に気を付けながら、徐々にギャッジアップして起こす。
脳灌流量に影響の少ない30°で15分から開始する。
50°座位からは体が前方へ滑らないように膝を軽度屈曲位（キャッジや布団、枕を用いて）に保持する。
最終的には80°で30分間保持を目指す。
それができるようになれば、背もたれなしの座位、端座位へと進めていく。
・端座位訓練の際には、患者の両足底が接地するようにする。
・状態が安定している場合には、早期に端座位、立位へと進めていく場合もあるが、その際もバイタルサインの測定は重要である。
・座位は20～30分を目標にすることが一般的であるが、比較的安定すれば椅子座位や車いす座位へ移行する。
その方が次の段階、すなわちADLをイメージさせやすい。
・車いす座位保持の耐久性があれば、立ち上がり、立位、歩行と訓練を進める。
車いす座位が30分連続で安全にとれるようになるころが目安である。
★離床へ導くための一時的な訓練であり、ベッド上での長座位姿勢を良肢位と誤解してはならない。
★SAH（くも膜下出血）の場合は、意識障害が軽症であっても、血管攣縮期を避けて第15病日からの開始とする。
★ラクナ梗塞であれば、座位のリスクはほとんどないと言える。
★JCS2桁でも覚醒を促しながら慎重に行えば、座位訓練は可能である。
■血圧管理
図 脳卒中急性期における座位・起立練習時の血圧管理プロセス
■リスク管理 ・転倒を避けるため、基本的には麻痺側あるいは前方で介助する。 ・殿部が十分にベッドに乗っていない場合には、滑り落ちるような形で転倒する危険があるため、座りの深さには十分配慮する。 ・後方への転倒に備え、患者の後方に掛け布団やクッションを置く。
５．ベッド上動作訓練
■目的
体幹、非麻痺側の廃用性筋委縮の予防が主目的。
臥位から車いす移乗までの動作を自立させるための準備。
■方法
48時間以上症状の増悪がなく、簡単な身体命令に従うことが可能となれば、寝返りから開始する。
座位訓練での耐久性に合わせてベッド上移動、ベッド上動作（いざりなど）、起き上がり動作、ブリッジを行っていく。
適切な指導の後、可能な限り患者自身に行ってもらい、必要に応じて介助を加える。
寝返りに関しては、左右体幹の均等を目的に麻痺側へも行わせる。
その際、麻痺側の肩の痛みが出るようであれば行わせない。
★感覚障害、高次脳機能障害のある患者の場合、麻痺側の上下肢を認識しない場合がある。
これにより動作時、関節などに余計な負担をかけてしまう危険があり、例えば肩関節では肩手症候群や肩関節周囲炎などを引き起こしてしまう。
麻痺側を体の一部として意識させることが重要となる。
■運動負荷量
慢性期脳卒中片麻痺患者の床上動作における酸素摂取量を動作反復により測定した研究によれば、酸素摂取量の多い方から、起き上がり、骨盤挙上（ブリッジ）、寝返りの順で、Brunnstrom stageによる差はみられなかった。
これは急性期のベッド上動作を行う際のリスク管理でも参考になる。
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